小児科ロテーション：病棟実習編

８週間におよぶ小児科ロテーションが無事終了しました。
かなり一日の拘束時間が長かったため、ブログ更新もままならず・・・
ロテーションの期末試験も終了し、やっと一息つけたので小児科ロテの様子をざっとご紹介します。


８週間のロテーションは大きく３つのパートにわかれていました。
私の場合、最初の４週間は病棟、次の２週間は新生児室、そして最後の２週間は外来クリニックという順番でした。


病棟は血液・腫瘍科で働く機会をいただきました。本当は様々な病態みたかったので、一般病棟でもいいなと思っていたのですが、腫瘍内科に興味があるので特に変更リクエストもせず４週間の実習に突入しました。


普通病棟で働く医学生は、朝５時ごろ出勤。私は血液・腫瘍科なので少し遅めの６時に毎朝出勤しました。普通病棟の朝が一時間もはやいのは、回診の時間が１時間早いためです。朝の仕事は全て回診のための下調べと準備なので、症例をディスカッションするのに十分な情報を集めるための時間に費やされます。


医学生はふつう、２－３人の患者さんをまかされます。血液・腫瘍科では長期滞在の患者さんも多いですが、入院したての患者さんを追っていくほうが分かりやすいので、前夜に入院した患者さんなどを受け持たせてもらうことが多いです。


まずは担当の患者さんの過去２４時間のバイタル、I/O（水分摂取量と排出量）、PCA（患者さん自身がコントロールできる鎮痛薬のポンプ）使用状況などを "Bedside chart"とよばれる看護師さんによる手書きのカルテをみて確認。さらに最新の血液検査や画像検査の結果はコンピューターにログインして結果を確認、カルテに記載していきます。

病棟の患者さんの病態を記載するのは"Progress Note"と呼ばれるもの。私が実習した小児科専門病院では、医学生用、レジデント用、アテンディング用のProgress Noteのフォーマットがあり、誰が患者さんを診たのかすぐに分かるようになっています。

医学生は今朝の患者さんの様子、昨晩何か病態に変わったことはなかったかを一番上にかきます。さらにバイタルサイン等の情報。そして患者さんを診察して所見を書きます。次に検査結果、薬の一覧、最後にA/P（アセスメントとプラン）を自分なりに考えて書いて終了。ここまでを医学生が全て一人でやります。

さて、医学生が担当させてもらう患者さんの全てを、研修医（通常はインターン）も診なくてはなりません。医学生が朝早くきて、最初に患者さんをみてProgress Noteを書きます。それを研修医があとから見てチェックしつつ、自分の所見やプランを加えていきます。診察所見の右側があいているのは、レジデントが自分の所見を書く欄です。さらにProgress Note の裏には研修医とアテンディングがプラン等を記載する欄が設けられています。

毎朝朝８時はMourning Report と呼ばれる一時間のコンファレンス。医学生と研修医が基本的に全員出席しなくてはなりません。内容は研修医による症例検討会だったり、国家試験対策のクイズ形式のレクチャーだったり、アテンディングが患者さんを招いて症例を紹介するものだったり、様々です。

Morning reportが終わると医学生はそれぞれの所属の病棟に。担当のアテンディングがつき次第、回診が始まります。この回診のやり方はアテンディングによって様々です。コンフェレンスルームで皆で座ってやるものから、Walking roundといって病棟で実際に患者の部屋を訪問しながらやるものまで。血液腫瘍内科のアテンディングは基本的に自分で朝患者さんを全て診てまわるので、回診はコンフェレンスルームで座ってのもの。コーヒーなど持参できます。

回診には医学生、研修医（インターン１名、シニアレジデント１名）、アテンディング（指導医）をはじめ、看護師、ソーシャルワーカー、薬剤師が参加します。プレゼンテーションは「学ぶ場」と捉えられていますから、医学生が優先的にやらせてもらいます。医学生が漏らした事項を研修医が補足してくれ、間違ったアプローチを指導医が正してくれます。

患者さんのケアに関わるほぼ全ての医療従事者が回診に参加するのはとても大きな意義があると思います。看護師の方は患者さんの詳しい様子を知っていますし、患者さんの精神状態や細かい訴え、家族間で問題が生じたときなど報告してくれます。また薬剤師さんはそれぞれの患者さんにより良くあう処方の提案をして下さいますし、処方ミスなど起きないようにたえず目を光らせてくれています。みなさん、医師にとっても欠くことのできないすばらしい「情報源」です。

アテンディングによっては回診のときにいろいろと教授をして下さいます。ふつうは回診中の症例に即したことをTeachingして下さいますが、回診が終わって時間があまれば、別のトピックについて話してくださる人もいます。

お昼は医学生用に、研修医がやってくれるレクチャーがあります。みんなご飯をもちよって参加します。それがが終わると午後は、オーダーを書いたりといった様々な雑用をします。基本的に研修医のアシストです。

その後医学生は研修医ラウンジにあつまり、アサインメントのプレゼンテーションをしたりします。運がよければ３時ぐらいに開放されます。

さて、病棟実習ではLate stay と夜勤をしなくてはいけません。Late stayは週に１～２回、６時まで居残りです。夜勤はまる一週間夕方６時から朝６時までの勤務です。Late Stayと夜勤では、基本的に入院患者さんのAdmissionの手伝いをします。

ERに入院決定となった患者さんがあれば、医学生が最初に送られます。そこでComplete History & Physical (問診と診察）を行います。全ての情報をH&Pのカルテ用紙に記入し、ここでもA&Pを医学生が自分なりに考えて記載します。それらが終了したところで担当の研修医にポケベルで報告。研修医と落ち合ってカルテ情報の確認と検討が行われます。

医学生によって始められる、入院患者用のH＆Pカルテ

これら一連のH&Pは、M2から練習させられますしM3の臨床実習を通じて何度も何度も繰り返しやらされるので困難ではありません。また所見でよく使われる省略語の使用などもかなり板についてきますし、自分で考えてプランを練る習慣が養われます。これらは米国で臨床をやっていく上では不可欠と感じます。

マッチデー ２０１０

毎年３月第三木曜日は「マッチデー」とよばれる、全米のメディカルスクール最終学年の４年生にとっては特別な日です。

アメリカの医学部卒業後は、専門にわかれたレジデンシープログラムに入るわけですが、希望のレジデンシープログラムに入れるようにみんな医学部の３年間必須で勉強します。

四年になりますと、レジデンシープログラムに「願書」を提出して面接など受けなければなりません。また医学部受験の繰り返しみたいな感じです。お金や時間もかかりますし、何といっても希望の所に入れてもらえるかわからないので、みんな不安と希望が入り混じった複雑な気持ちです。

このマッチデーはレジデンシーの結果発表が、全米一斉に行われる日なのです。

結果の入った封筒を、全米の四年生が午後一時（東海岸時間）にいっせいに開封します。

私の通うメディカルスクールでは、毎年テーマをつくって四年生が仮装し、自分の名前が呼ばれると講堂のステージに上がって自分の封筒を受け取るのが伝統になっています。音楽をガンガンならし、ステージにあがると踊りだす学生や、グループでパフォーマンスをくりだす学生達。

今年のテーマは「アニメーション」でした。スーパーマンからディズニーキャラクター、日本アニメではナルトなども。

とにかくみんな、大騒ぎです。

一時になる前に、みんな封筒を受け終わりました。時間があまったので音楽がかかり始め、講堂がダンスクラブ状態に。そして四年生がみんなステージにあがり、会場のカウントダウンで１時に一斉に封筒をあけました。

そしてすぐにあちらこちらで歓声や、抱き合う姿が。第一希望に入れて大喜びする人もいれば、希望どうりのプログラムに入れなくて涙ぐむ人も。

いずれにせよ、こうして米国メディカルスクールの今春の卒業生たちの次の行き先が決定したわけです。

みんな、おめでとう。

医学生はお客様以下？

八週間の産婦人科ロテが無事に終了しました。
出産の立会いや、産婦婦人科の手術などは見せてもらう価値がありました。

米国のメディカルスクールで、私は素晴らしい経験をさせてもらっていると思います。
でも、全て「よい経験」ばかりしているわけでもありませんし、「これはちょっと嫌だ」と思うこともあります。

今回のエントリーでは、産婦人科ロテで個人的に気に入らなかったところ、いやな思いをした事を書きたいと思います。


いままで経験した内科、精神科、家庭医療のロテでは、私も医学生として医療チームの一員として扱われました。

患者さんを担当させてもらい、自主的に問診や触診をしてカルテを書きます。そして診断やマネジメントの意見を自分なりにのべ、ディスカッションにも参加させてもらい、「臨床の場での考え方」を学ばせてもらう貴重な機会をいただきました。

産婦人科ロテでも同じような体験を期待していたのですが、雰囲気がかなり違いました。
産科の病棟では朝５時に出勤し、４～５人の患者さんを診ます。カルテを書いて７時の回診をまちます。

回診では医学生が症例報告をしようと試みますが、１～２人の報告をした後に「時間短縮」のためか途中からレジデントがはいってきて医学生のみた患者さんの状況をさらっと説明して終わらせてしまうこともしばしば。これでは５時から患者さんをみて、一生懸命カルテを書いている医学生にとって、朝早くからきて頑張る張り合いがありません。口頭プレゼンは、医学生にとってとても重要な臨床経験だからです。

朝の回診がおわると、出産や帝王切開が見れるかもしれないので午後５時までスタンバイさせられます。帝王切開は時間がきまっているものもありますが、出産はいつ起こるか予測できないのでずーっとスタンバイしていることもあります。

そこでロテが始まったばかりの頃は「なにか手伝えることはありますか」とインターンやレジデントに聞きにいきました。たいてい「何も無い」といわれます。それでも何度か聞きに言っていると、なんとなく「けむたがれている」のが感じ取れます。内科などだったら「何もないよ。でも聞いてくれてありがとうね」とか、何か小さな用事でも考えて与えてくれるのとは対象的でした。

さらに必要なときに呼んでくれるレジデントもいれば、まったく呼んでくれない人もいました。出産を見たいばあい、自分の担当の患者さんの部屋にレジデントが向かった様子があれば、あわててチェックをしにいく、なんていうのも普通でした。「お産が始まるから、おいで」なんて誘ってくれるレジデントは一人もいませんでした。もっとオープンに事をすすめてもらえれば、お互い気持ちよくやれるのに、と思いました。

ときに「産婦人科のレジデントは医学生きらい？」「邪魔あつかい？」と思われずにいられませんでした。他の学生でも、同じような印象をうけている学生が多くいるようでした。
またこんな虫けら経験も・・・

クリニカル最後の週は、自分が希望した婦人科腫瘍科のロテでした。

最後の日のアテンディングのDr.C。レジデントもとくに手術をさせてもらえない、すごくワンマンな感じの人でした。普通は私も手洗いさせてもらって、クランプで開腹部をおさえたり、糸を切ったりなどの簡単な作業をさせてもらえます。このDr.Cの場合は、「手洗いもしなくていいよ」とレジデントに言われました。

腹腔鏡手術がメインなため、医学生にできることは何もないですから、私は承知して手術室の片隅に立っていました。邪魔にならないように、手術台から４－５ｍ離れたところに立っていると、手洗い前のDr.Cが入ってきます。そして私のところにやってきて「あと一歩さがれ」といいます。「十分はなれていると思うけど」と考えながら支持にしたがいました。

症例は「子宮摘出術」を何年か前に受けた患者さん。頭蓋骨にLytic lesionがあり、腹部CTで腫瘤が認められたので、腹腔鏡手術にて摘出という運びでした。

腹腔鏡手術だったので、手術室に３つほどあるスクリーンを見ていました。手術の様子はこれで見えますので別に文句はありません。しかし手術がはじまって、スクリーンに映し出されたのは「子宮摘出術」を何年か前に受けたはずの腹腔内に立派な「子宮」がド～ンと。急遽、腹腔鏡手術から開腹術へと変更になりました。

Dr.Cはイライラしているようでした。スクリーンは全て消され、開腹術が開始されました。５ｍほど手術台から離れて立っている私には何が起こっているのかさっぱり見えません。それでも文句を言わずに立っていると、患者さんの枕元に座っていた麻酔科の先生が、「こっちに来たら？良く見えるよ」と言ってくれたので、そちらに。さらに足踏み台を貸していただいて、患者さんと術野をしきる青いドレイプ（紙の布）の後ろから、ちょこんと頭をだして手術を間近でみることに。これはとても見晴らしが良かったです。

するとしばらくして、青いドレイプをとめていたクリップが「カチッ」音をたてて外れてしまいました。私はすぐに直そうと思って手を伸ばしましたが、Dr.Cに「触るな！手術がめちゃくちゃになるから、何も手をださないでくれ」と怒鳴られました。確かに私は手洗いしてないですが、手袋はめていたし。さらにドレイプを直したのは、手洗いはおろか素手の麻酔科の先生だし。。。

麻酔科の先生は小さな声で「急に開腹になったからね、イライラしてるのよ。気にしなくていいよ」と言ってくださいましたが。なんだか虫けらのように扱われている気持ちがしました。

きっともっとキツイ医師はいるのでしょうが、こういう体験をすると「産婦人科医」のイメージがとても悪くなってしまいます。「学生であるからしょうがない」といえばそれまでですが、医学生の興味を低下させてしまうという意味では、産婦人科プログラムのプラスにならないのでは、と感じます。

愚痴が多くなってしまいましたが、産婦人科の医師やレジデントは「いまいち」な人が多かったけど、「産婦人科」という専門は興味深いと思いました。

お産は何度見ても感動的な瞬間ですし、薬剤投与や手術などバラエティーにとんだ医療を供給できるのは素晴らしいなと思います。また、妊婦さんも大多数は健康なので、問診とかも楽だなと思いました。内科のように複雑な症例はとてもchallengingで、どうしてよいか分からないこともしばしばです。産婦人科はどちらかというとプロトコールがしっかりしているので、プラクティスとしてはやりやすいのでは、という印象でした。

来週からは心新たにして、小児科ロテに突入です。

"She is YOUR patient!"

一週間の、海軍病院での実習が無事おわりました。
朝はCOB (Complicated OB)の患者さんを１～２人診て、回診で症例報告します。
その後はクリニックでのシャドイングやL&Dデックで出産があるまで待機。
でもここでは帝王切開に一度はいっただけ。他の出産にたちあう機会なく。

実は緊急医療の先生が研修に来ていて、帝王切開２件、膣経分娩１０件体験しないといけないそうで、全ての機会をおゆずりしました。私はもう２回助産してるし、べつに「絶対見たい」という感じでもないです。だからひたすらスタンバイでした。


さて、今日のタイトル "She is YOUR patient!" について語りたいと思います。

米国の研修医は病院のメイン役者。患者の治療に直接かかわるのがインターンやレジデント達です。それをSuperviseするのがアテンディング。

朝の回診では医学生や研修医がアテンディングに患者さんの状況や、新しい患者さんの症例報告をします。

医学生も分からないことばっかりですが、バリバリに働いている研修医も「どのような診断検査を行うのがベストか、どの治療を選択べきか」迷うこともしばしば。

そこで患者さんの状態を説明しただけで、次のステップを決断せずに困っていると、アテンディングがこんな言葉を口にすることがあります。

" What do you want to do? She is YOUR patient".

「どうすればいいか決断しなさい。あなたの患者でしょ。」

指導員はおろか、医学生にもこの台詞を言うアテンディングもいます。

担当する患者さんに関して、現在までにいたった経過をはじめ、過去の病歴や手術歴、家族の病歴などなど、患者さんに関する全ての情報を把握することが要求されます。
それらの知識がある上で、患者さんに最適なプランを考えなくてはいけない。

回診の症例報告では、「プラン」を提示します。
ここで「プラン」を全く提示できないよりは、少し間違っていても自分の患者さんの「プラン」と自分の考えを述べることが重要です。より良いプランがあればそこでアテンディングが提示してくれるからです。

また診断法や治療法が複数ある場合、"reasonable"なプランであればアテンディングが賛同してくれることもしばしばです。「OOをやる方法もあるけど、君がやりたいならXXでもいいよ」という感じです。


内科ロテのときにお世話になったインターンに言われた言葉を今でも時折思い出します。

「医者は自分の患者のために、決断する責任を負う。自分の決断が正しか、間違っているか、分からないこともある。それでも決断しなくてはならない。医者になるということはそういうことだ」

産科病棟での一日

L&D（Labor & Delivery) "産科病棟"の一週間が始まりました。

医学生は毎朝、５時に出勤。
出産を終えた妊婦さんの体調をチェックし、状況と今後のプランを電子カルテに記入します。
忙しいと２０人ぐらいの産後の妊婦さんが病棟にいますが、医学生一人につき４～５人ぐらいの妊婦さんを担当するのが平均的なようです。８時ごろに回診が始まるので、それまでに妊婦さんを診てカルテを書き終えなくてはなりません。

Nurse Stationにて。手前に座ってカルテ書いているのが医学生のT君

でも産科は内科に比べて、問診する事項もきまっているし、カルテも簡素にできる感じです。
みんな７時前には余裕で仕事を終えるようです。

さて、電子カルテに書いた事項は指導医またはレジデントに "Co-sign"といってチェックをされないと正式なカルテとみなされません。ふつうは学生が書いたカルテの下に、指導医が足りないところを付け足したり、間違いを訂正したりします。そして基本的に「上のカルテ内容に同意する」といったことを書いてくれます。

さて、８時からは回診が始まります。
産科病棟にいる全ての患者さんについての報告会です。
患者さんの状況と今後のプランを口頭で話していくのですが、指導員のインプットがここで入ります。また指導員が症例に即した質問事項をしたり、知識を「教授」してくれるのもこの回診のです。レジデントに混じって医学生も、自分が朝診てカルテを書いた患者さんの報告を口頭で行います。

回診が終わると、お産に立ち会う機会があります。
まずは病棟にいる妊婦さんのリストで、出産が近い人を医学生同士で「分け合って」担当をきめます。そして担当になった妊婦さんの部屋にいき、挨拶をします。
基本的に担当でない妊婦さんの部屋には、プライバシーを尊重して全く入らないようにと言われます。

帝王切開では医師と一緒にオペ室に入ります。
普通アテンディングとレジデントの２人がかかわりますが、実際の帝王切開をするのはレジデントです。アテンディングはSupervisorとして指導を行います。
医学生はアテンディングのすぐ横に立たされます。
手術の様子はこれでばっちり見れます。それからクランプを渡され、術野が見えるように皮膚と脂肪をクランプで抑えておくのが私らの仕事です。それから縫合の際には、ハサミを渡され、支持にしたがって糸をきったりします。

経膣分娩はふつうレジデントの１－２年が担当します。
赤ちゃんが出る間際になると、アテンディングや小児科のチームが到着します。
医学生がどれだけ出産に加担できるかは、担当のレジデントによりきりです。
妊婦さんの足を押さえさせてくれるだけのレジデントもいれば、赤ちゃんを取り出すのをバッチリ体験させてくれるレジデントもいます。

私はラッキーなほうで、赤ちゃんの頭がでてきたときの鼻口の吸引、肩のDeliveryも体験させてもらえました。生まれたてホヤホヤの赤ちゃんを、持ち上げさせてもらうのは、本当に光栄な体験でした。あとはへその緒からの採血、胎盤のDeliveryもやらせてもらいました。

産科病棟は、しばらく暇だったり、急に忙しくなったりと予測ができません。
出産がない場合は、トリアージといって入院させるかどうか患者さんを診て評価するのも医学生の仕事です。トリアージでは基本的に詳しい問診を行い、触診までします。またマネジメントプランを考えます。その後レジデントのところに行って、症例報告を口頭で行います。その後はH&Pといわれる詳しいカルテを記入するまで医学生の仕事です。

トリアージに診る患者さんがいない場合は、朝にみた患者さんのチェックや、マグネシウムを投与されている患者さんのチェックを毎２－４時間に行い、カルテ記入をします。それでも仕事がない場合は基本的に病棟でスタンバイなので、クラスメートとくっちゃべったり、自習をしたりして時間をつぶします。

　　　　　　　　　　　　産科病棟の廊下。突き当たりが手術室です。

毎週木曜日は講義日

毎週木曜日は「講義の日」で、ほぼ一日中学校です。
今日は朝8時から学生によるプレゼンテーション、そして２つのレクチャー。
さらにお昼をはさんでレクチャーをひとつ受講し、ビデオを２本みました。

ロテーションによってはプレゼンテーションをしたり、レポートを書いたり、SOAPノートを提出したりと様々ですが、産婦人科ロテでは１０分プレゼンテーションが必修課題のひとつになっています。

実習の場で実際にみた症例を一つとりあげ、簡単な症例プレゼンと、症例に即した解説を加えるのが基本的なフォーマットです。発表時間の制限が１０分なので、テーマをかなり絞らないといけません。

私はMFMクリニックで多くの妊娠糖尿病の患者さんをみましたし、妊娠糖尿病のクラスにも参加させていただいたので、「妊娠糖尿病の食事療法」という題でパワーポイントのプレゼンテーションをつくりました。

できあがったのはこんなプレゼンテーション

はじめに症例を、フォーマルなプレゼンテーションの形で紹介し、糖尿病の妊婦さんがどのよう

食事療法をしなくてはいけないか、紹介しました。

プレゼンテーションはきちんと１０分で収まり、一安心。

一番うけたスライドは、最後の日本の「妊婦さんタッグ」。

「これをつけていると妊婦さんと分かるので、電車で席を譲ってもらえたりして人に優しくしてもらえます」といったら、指導医の先生（男性です）が「産婦人科医ももらえるの？」とジョーク。クラスのみんなから笑いがこぼれました。

ちなみに今日の講義の内容は

"Minimaly Invasive Surgery"

"Abnormal Puberty"

"Physiology in Pregnancy"

最後にみたビデオは

"Nausea & Vomiting"

"Breast Cancer"

でした。

糖尿病の妊婦さんクラス

今日１月１７日はマーチン・ルーサー・キング牧師の誕生日ということで、祝日。
研修もクリニックが閉まっているのでお休み。贅沢な三連休をすごしました。

せて、先週の金曜日は糖尿病の妊婦さんが受けるクラスに参加させてもらいました。

妊娠中に糖尿病を発症すると、血糖値があがっておなかの赤ちゃんに過剰な糖分がゆき、巨大な赤ちゃんができてしまう可能性があります。そうすると出産が困難だったり、帝王切開の対象になったりするので、血糖値をコントロールする必要性があるわけです。よって妊娠中に発症した妊娠糖尿病は、ハイリスク妊娠とされます。

今回は妊娠糖尿病と診断された４人の妊婦さん対象に、２時間半にわたって講習会が開かれました。講師はマスターをもつ栄養士さんで、Diabetes educatorの資格ももっておられます。

まずは妊娠糖尿病の基礎的知識から、血糖値をコントロールすることの重要性などについてのお話。

次はどの様に血糖値をコントロールするかの実践的テクニック。
糖尿病の薬を投与する前に、食事療法と運動をすることで血糖値をターゲット値に落ちるようにします。

やはり一番大変そうなのは食事療法です。
カロリーもそうですが、炭水化物の摂取量を毎回確認して食べなくてはいけません。
それから一日三食の他にスナックなどを必ず摂取。
血糖値は一日に４回、自分で針をさして計ります。

最後は一人ひとり、血糖値を計るグルコメーターで血糖値を計っておわりました。
４人のうち３人は、９０以下の値で合格範囲。
最後の妊婦さんは、１１６で、泣き出してしまいました。
彼女はさらにBet rest (安静）を余儀なくされています。だから運動もできません。

講師の栄養士さんは、彼女にしっかりハグを慰めていました。
そしてクラス参加者みんなに、「何か質問や、不安なことがあればいつでも電話してください。毎日電話してきても、私たちはよろこんでお手伝いしますから」とおっしゃっていました。

通常妊娠糖尿病は、出産後には治る糖尿病です。
みなさんフィニッシュラインがあるので、何とか頑張ってほしいものです。